Endometriose e fertilidade: entenda suas opções para engravidar

A endometriose afeta aproximadamente 1 em cada 10 mulheres em idade reprodutiva — ainda assim, para muitas, permanece sem diagnóstico por anos, muitas vezes atribuída à "dor menstrual normal" até surgirem dificuldades para engravidar. Para quem tem endometriose e deseja engravidar, lidar com a relação entre essa condição complexa e o planejamento reprodutivo exige informações precisas, atendimento especializado e conhecimento de todas as opções disponíveis.

Este guia oferece uma visão abrangente de como a endometriose afeta a fertilidade, quais exames e tratamentos estão disponíveis na Europa e como aumentar suas chances de engravidar — naturalmente e com auxílio.

O que é endometriose e por que ela afeta a fertilidade?

A endometriose é uma condição inflamatória crônica na qual um tecido semelhante ao endométrio (revestimento do útero) cresce fora do útero — mais comumente nos ovários, nas tubas uterinas, no peritônio e no intestino. A cada mês, assim como o revestimento uterino, esse tecido ectópico responde aos ciclos hormonais: engrossa, se rompe e sangra. Ao contrário do sangue menstrual, que sai pelo colo do útero, esse sangue não tem por onde sair, causando inflamação, aderências e tecido cicatricial.

Os mecanismos pelos quais a endometriose prejudica a fertilidade são múltiplos e parcialmente interdependentes:

• Endometriomas ovarianos (cistos de chocolate) — cistos cheios de líquido nos ovários que danificam o tecido saudável dos folículos e reduzem a reserva ovariana
• Deformação e obstrução das tubas — aderências e cicatrizes podem obstruir as tubas uterinas, impedindo que o óvulo e o espermatozoide se encontrem
• Ambiente inflamatório peritoneal — níveis elevados de prostaglandinas, citocinas e macrófagos no líquido peritoneal prejudicam a função dos espermatozoides e o desenvolvimento do embrião
• Receptividade endometrial alterada — evidências recentes sugerem que, mesmo sem doença estrutural evidente, a endometriose pode prejudicar a janela de implantação por meio de alterações na expressão gênica do endométrio
• Distúrbios da ovulação — algumas mulheres com endometriose apresentam a síndrome do folículo luteinizado não roto (LUFS), em que o folículo não libera o óvulo, apesar de parecer que houve ovulação

Estágios da endometriose e impacto na fertilidade

A endometriose é classificada pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) em quatro estágios (I–IV), com base na extensão dos implantes e das aderências. No entanto, a relação entre o estágio e a fertilidade não é estritamente linear:

• Estágio I–II (mínima/leve): Implantes pequenos, sem aderências ou com aderências leves. O impacto na fertilidade pode ser significativo apesar da doença aparentemente limitada, principalmente devido a fatores inflamatórios
• Estágio III–IV (moderada/grave): Implantes maiores, aderências significativas e possível presença de endometriomas. Maior probabilidade de causar barreiras mecânicas à fertilidade

É importante destacar que algumas mulheres com endometriose no estágio IV engravidam naturalmente, enquanto algumas com estágio I apresentam infertilidade significativa. O estágio, por si só, não deve orientar as decisões sobre o tratamento — o quadro clínico completo é importante.

Como obter um diagnóstico

O padrão-ouro para diagnosticar endometriose continua sendo a laparoscopia (cirurgia minimamente invasiva) com biópsia. No entanto, a avaliação pré-cirúrgica inclui:

• Ultrassom transvaginal: Identifica endometriomas ovarianos e, às vezes, endometriose infiltrativa profunda (DIE), mas não detecta implantes peritoneais nem doença leve
• Ressonância magnética: Imagens mais detalhadas dos tecidos moles, principalmente para endometriose infiltrativa profunda (DIE) que envolva o intestino ou a bexiga
• Exame de sangue CA-125: Elevado em algumas mulheres com endometriose, mas não é específico; não serve como diagnóstico isoladamente

Na Europa, o tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico de endometriose é de 7–10 anos — um atraso preocupante durante o período reprodutivo. Se você tiver sintomas (menstruações dolorosas, dor durante a relação sexual, dor pélvica ou dificuldade para engravidar) e suspeitar de endometriose, insista para que seja investigada.

Opções de tratamento e considerações sobre fertilidade

Tratamento cirúrgico

A cirurgia laparoscópica para excisar ou cauterizar implantes de endometriose e drenar ou remover endometriomas pode aumentar as taxas de concepção natural nos estágios I–IV da doença. Uma revisão sistemática da Cochrane constatou que a cirurgia laparoscópica para endometriose mínima/leve aumentou significativamente as taxas de nascidos vivos em comparação com nenhum tratamento (OR 1,94).

No entanto, a cirurgia ovariana traz o risco de reduzir a reserva ovariana — principalmente no caso de endometriomas. É preciso discutir cuidadosamente com um cirurgião especialista o equilíbrio entre remover a doença e preservar a fertilidade. Muitos centros de fertilidade europeus recomendam que mulheres com endometriomas que estejam considerando fazer cirurgia avaliem primeiro seus níveis basais de AMH (hormônio anti-mülleriano) para entender o risco para a reserva ovariana.

FIV para endometriose

A fertilização in vitro (FIV) é recomendada para mulheres com:

• Infertilidade por fator tubário secundária à endometriose
• Ausência de concepção natural após 12–18 meses (ajustado à idade)
• Endometriose grave com comprometimento significativo dos ovários ou das trompas
• Fatores de fertilidade do parceiro masculino além da endometriose

Os resultados da FIV em casos de endometriose são um pouco inferiores aos de mulheres sem a condição, em parte devido à redução da reserva ovariana e à possível alteração da receptividade endometrial. Algumas clínicas na Europa usam o teste genético pré-implantacional (PGT-A) para maximizar a chance de transferir embriões cromossomicamente normais. O teste ERA (Análise da Receptividade Endometrial) também é cada vez mais usado para identificar a janela de implantação ideal e personalizada.

IIU (inseminação intrauterina)

A IIU com estimulação ovariana às vezes é oferecida para casos leves de endometriose com trompas permeáveis. As evidências de sua superioridade em relação à relação sexual natural programada nesse grupo são inconclusivas, e as diretrizes europeias (ESHRE) geralmente a recomendam menos para casos moderados a graves, nos quais a FIV provavelmente oferece melhores resultados.

Tratamento médico e fertilidade

As terapias de supressão hormonal (agonistas de GnRH, anticoncepcionais orais combinados, progestágenos) são eficazes no controle dos sintomas da endometriose, mas são inerentemente incompatíveis com as tentativas ativas de engravidar, pois impedem a ovulação e a menstruação. Podem ser usadas:

• Antes da FIV, para reduzir a atividade da endometriose (protocolo longo)
• Entre as tentativas de engravidar, para controlar os sintomas
• Após a cirurgia, para reduzir a recorrência

Concepção natural com endometriose

Muitas mulheres com endometriose — especialmente nos estágios I–II — conseguem engravidar naturalmente. A estratégia para otimizar a concepção natural inclui:

Momento preciso da ovulação

Ciclos irregulares e anovulatórios são mais comuns em mulheres com endometriose. O uso de testes de ovulação de qualidade (OPKs) e o monitoramento das alterações do muco cervical melhoram a precisão do momento. O registro da temperatura corporal basal fornece evidências confirmatórias de que houve ovulação.

Lubrificante que favorece a fertilidade

A dispareunia (dor durante a relação sexual) é um dos sintomas característicos da endometriose e pode tornar a relação sexual programada emocional e fisicamente difícil. O lubrificante para fertilidade Conceive Plus reduz o atrito e o desconforto sem comprometer a viabilidade dos espermatozoides — tem pH equilibrado, osmolalidade compatível e aprovação da FDA para uso durante as tentativas de engravidar. Para casais que enfrentam os sintomas da endometriose e a concepção programada, proporciona um alívio significativo.

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Alimentação anti-inflamatória

A endometriose tem um forte componente inflamatório. Pesquisas apoiam uma abordagem alimentar anti-inflamatória:

• Alto teor de ácidos graxos ômega-3 (peixes gordurosos, nozes, linhaça) — reduz a inflamação causada por prostaglandinas
• Vegetais crucíferos (brócolis, couve-flor, couve) — favorecem o metabolismo do estrogênio
• Reduza o consumo de carne vermelha e gorduras trans — associadas a maior risco de endometriose em estudos observacionais
• Dieta rica em antioxidantes (frutas vermelhas, vegetais coloridos) — reduz o estresse oxidativo no ambiente peritoneal

Suplementação direcionada

Vários suplementos demonstraram potencial benefício para a fertilidade relacionada à endometriose:

• N-acetilcisteína (NAC) — um estudo italiano de 2013 constatou que a NAC reduziu significativamente o tamanho dos endometriomas
• Vitamina D — a deficiência é muito comum em pacientes com endometriose; a suplementação modula a função imunológica
• Ômega-3 (EPA/DHA) — reduz citocinas inflamatórias no tecido com endometriose
• Melatonina — antioxidante com evidências preliminares promissoras de redução da dor causada pela endometriose
• CoQ10 — contribui para a qualidade dos óvulos, especialmente importante quando a reserva ovariana está comprometida

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Preservação da fertilidade em casos de endometriose

Para mulheres com endometriose que ainda não estão prontas para tentar engravidar, a preservação da fertilidade (congelamento de óvulos) é cada vez mais recomendada — sobretudo antes de uma cirurgia ovariana que possa reduzir ainda mais a reserva. As diretrizes da ESHRE recomendam oferecer uma conversa sobre preservação da fertilidade a mulheres com endometriose na faixa dos 20 anos e no início dos 30 que talvez queiram ter filhos mais tarde, mas ainda não estejam prontas.

Apoio psicológico

Conviver com a endometriose já é bastante difícil; somá-la às preocupações com a fertilidade cria uma carga psicológica significativa. Pesquisas mostram que mulheres com endometriose apresentam taxas mais altas de ansiedade e depressão e que o próprio atraso no diagnóstico causa danos psicológicos. O aconselhamento especializado, os grupos de apoio entre pares (Endometriosis Association, EndoMarch Europe) e a terapia cognitivo-comportamental adaptada a doenças crônicas são apoios valiosos junto com o tratamento médico.

Perguntas frequentes sobre endometriose e fertilidade

P: Posso engravidar naturalmente com endometriose em estágio IV?

R: Sim — é possível engravidar naturalmente mesmo com doença em estágio IV, embora a probabilidade por ciclo seja menor do que em mulheres sem endometriose. A decisão entre tentar engravidar naturalmente por mais tempo e recorrer à FIV deve levar em conta a idade, o tempo de infertilidade e a anatomia específica, com orientação de um endocrinologista reprodutivo.

P: A gravidez cura a endometriose?

R: A gravidez e a amamentação suprimem a ovulação e reduzem os níveis de estrogênio, muitas vezes aliviando os sintomas da endometriose durante esse período. No entanto, a endometriose retorna na maioria das mulheres após a normalização dos níveis hormonais no pós-parto. Não é uma cura, mas proporciona uma supressão temporária.

P: Um endometrioma afetará os resultados da minha FIV?

A: Os endometriomas reduzem o número de óvulos coletados e podem afetar a qualidade dos óvulos. A decisão de remover cirurgicamente um endometrioma antes da FIV é complexa — a cirurgia pode facilitar o acesso aos folículos, mas traz o risco de reduzir ainda mais a reserva ovariana. Essa decisão exige orientação individualizada de um especialista.

P: Como a endometriose afeta os espermatozoides?

R: O ambiente inflamatório peritoneal na endometriose apresenta níveis elevados de espécies reativas de oxigênio (ROS), macrófagos e citocinas, que são hostis aos espermatozoides. Esse é um dos motivos pelos quais a fertilidade é prejudicada mesmo quando as trompas estão permeáveis e a contagem de espermatozoides é normal: o ambiente hostil reduz a função dos espermatozoides antes que a fertilização possa ocorrer.

P: O que é endometriose infiltrativa profunda e como ela afeta a fertilidade?

R: A DIE envolve lesões que penetram mais de 5mm abaixo da superfície peritoneal, muitas vezes afetando o intestino, a bexiga ou os ligamentos uterossacros. Está associada a sintomas mais graves e pode exigir uma cirurgia complexa realizada por um cirurgião especialista em DIE. Os impactos na fertilidade são significativos devido à formação de aderências e à distorção da anatomia.

P: Os suplementos podem ajudar a reduzir os sintomas da endometriose?

R: Alguns suplementos — especialmente ácidos graxos ômega-3, NAC, vitamina D e melatonina — demonstraram reduzir a dor e a inflamação relacionadas à endometriose em estudos clínicos. Embora não substituam o tratamento médico, podem complementá-lo, sobretudo no intervalo entre ciclos de tratamento ativo.

P: Por quanto tempo devo tentar engravidar naturalmente se tenho endometriose antes de recorrer à FIV?

R: As diretrizes da ESHRE sugerem que mulheres com endometriose e sem outros fatores de fertilidade identificados podem tentar engravidar naturalmente por 12 meses se tiverem menos de 35 anos (6 meses se tiverem mais de 35), ou iniciar a FIV mais cedo, conforme a gravidade da doença, a idade e os fatores relacionados ao parceiro. Essa decisão exige uma avaliação individualizada por um especialista.

P: A FIV com óvulos de doadora é uma opção para mulheres com endometriose grave?

R: Sim — para mulheres com reserva ovariana gravemente reduzida em decorrência da endometriose e/ou de várias cirurgias, a fertilização in vitro (FIV) com óvulos de doadora (usando óvulos de uma doadora saudável) pode contornar a limitação da reserva ovariana e alcançar excelentes taxas de gravidez. Essa prática é legal e amplamente adotada em toda a Europa.

Conclusão: informação, autonomia e apoio

Endometriose e fertilidade estão profundamente interligadas, mas a endometriose não é uma sentença de infertilidade. Com um diagnóstico preciso, tratamento adequado, otimização da fertilidade e acompanhamento especializado, a maioria das mulheres com endometriose que deseja engravidar consegue fazê-lo. O caminho pode ser mais complexo do que o previsto, mas é possível percorrê-lo.

Conceive Plus apoia os casais em todas as etapas dessa jornada, desde o conforto físico proporcionado por um lubrificante de fertilidade seguro para os espermatozoides até a base nutricional oferecida por suplementos completos para fertilidade, desenvolvidos para atender às necessidades de quem está tentando engravidar e tem um histórico de saúde complexo.